Преждевременная эякуляция, преждевременное семяизвержение

Физиология эякуляции

Эякуляция – это окончательная фаза полового цикла, обычно сопровождающая оргазм у мужчины. Представляет собой рефлекс, объединяющий чувствительные рецепторы, центры контроля головного и спинного мозга и эфферентные пути.

Эякуляция является рефлексом, который требует сложного взаимодействия между соматическими, симпатическими и парасимпатическими путями, включающими преимущественно центральные дофаминергические и серотонинергические нейроны¹.

В эякуляции существует 2 фазы:

• накопления (эмиссия) и
• изгнания (экспульсия)².

В первой фазе участвует симпатическая нервная система, и фаза определяется накоплением семенной жидкости в заднюю уретру. Экспульсия связана с совместным взаимодействием симпатических и соматических нервных путей. Эякуляция требует синхронного взаимодействия между периуретральными мышечными сокращениями и закрытием шейки мочевого пузыря одновременно с расслаблением внешнего сфинктера мочевого пузыря. Оргазм, как правило, связан с эякуляцией. Это приятное ощущение в результате мозговой обработки повышенного давления в задней уретре и сжатием бульбозного отдела уретры.

Координация эякуляции

Адекватная стимуляция рецепторов дорсального нерва полового члена и задней уретры оказывается достаточной для развития эякуляции. Выброс семенной жидкости находится под контролем симпатической нервной системы, которая сокращает гладкие мышцы предстательной железы, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Также симпатическая нервная система усиливает секрецию предстательной железы.

Роль парасимпатической нервной системы в эякуляции пока не ясна. Соматическая нервная система (срамной нерв) отвечает исключительно за фазу изгнания эякулята, синхронизируя работу седалищно-кавернозной мышцы, бульбозной мышцы, мышц передней стенки живота, промежности, уретрального и анального сфинктеров.

При травме спинного мозга в области сегмента S II-IV или у пациентов с нейропатией (сахарный диабет) обычно имеют слабую иннервацию мышц тазового дна, чем обусловлено отсутствие нормальной эякуляции.

Нейрофармакология эякуляции

Экспериментальным путем было доказано, что основную роль в регуляции семяизвержения играют допамин и серотонин³.

Определение преждевременной эякуляции

Существует несколько определений быстрого семяизвержения.

Определение Международного общества сексуальной медицины (ISSM):

• Преждевременная эякуляция наступает в течение 1 минуты.
• Отсутствует способность задерживать эякуляцию.
• Эякуляция наступает до или во время введения полового члена во влагалище.
• Отрицательное отношение партнерши и самого мужчины к быстрому семяизвержению.

Определение по WHO 2010 г.:

• Отсутствует способность задерживать эякуляцию, эякуляция наступает в течение 15 секунд и менее от момента введения полового члена во влагалище.
• Отсутствует возможность наслаждения сексуальными отношениями.

Определение Американской урологической ассоциации (AUA):

• Эякуляция происходит раньше, чем хотелось бы мужчине.
• Возникает достаточно быстро после интроекции (проникновения полового члена во влагалище). Это является причиной страдания одного или обоих партнеров.

Определение Европейской ассоциации урологов (EAU):

• Невозможность контролировать эякуляцию в течение достаточного времени до введения во влагалище.

Американская психиатрическая ассоциация (APA):

• Это постоянная или периодическая эякуляция при минимальной сексуальной стимуляции, возникает до введения полового члена во влагалище или в ближайшее время после. Эякуляция наступает прежде, чем мужчина хочет этого.

Master and Johnson – опубликовано в книге «Человеческая сексуальная неадекватность»:

• Преждевременная эякуляция - это невозможность контролировать эякуляцию в течение достаточного времени во время полового акта и неспособность удовлетворить партнера по крайней мере в 50% случаев половых контактов.

Из всех определений выделяется три составляющих:

1. преждевременная эякуляция всегда или почти всегда происходит в течение 1 минуты с момента проникновения во влагалище;
2. неспособность задерживать эякуляцию после проникновения во влагалище;
3. отрицательное отношение обоих половых партнеров к сексуальным отношениям или полный отказ от секса.

В 2007 году была предложена классификация быстрого семяизвержения, где пациентов делят на 4 типа:

1. Пожизненный тип – преждевременная эякуляция возникает во всех или в большинстве половых актов и с разными партнершами. В большинстве случаев семяизвержение наступает в течение 1 минуты. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
2. Приобретенный тип – быстрое семяизвержение возникает в процессе половой жизни. Пациент отмечает наличие периода нормальной эякуляции. Причина развития преждевременной эякуляции не обнаруживается (органическая и психическая причины). Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
3. Естественный (переменный) тип – быстрое семяизвержение непостоянно и нерегулярно. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
4. Преждевременная эякуляция как дисфункция – быстрое семяизвержение субъективно. Интравагинальное время полового акта - в нормальном диапазоне. Пациента беспокоит отсутствие контроля над эякуляцией. Сексуальная гиперактивность не считается признаком психического заболевания. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать ⁴.

Быстрое семяизвержение, эпидемиология

При мультицентровом исследовании самооценка времени, необходимая для средней продолжительности полового акта, варьирует от 7 до 14 минут⁵. Среднестатистическая продолжительность полового акта в Германии составляет 7 минут, в США – 14 минут, в Англии, Франции и Италии – 10 минут.

Таким образом, распространенность преждевременной эякуляции составляет примерно 20-30% и чаще всего встречается у молодых мужчин⁶.

Сравнительная гистограмма интравагинального латентного времени эякуляции, где PE - мужчины с преждевременной эякуляцией, NON-PE - мужчины, не страдающие данным заболеванием.

Влияние преждевременной эякуляции на жизнь мужчины

Преждевременное семяизвержение влияет на эмоциональном уровне и реляционном.⁷ У мужчины появляется чувство стыда и смущения по поводу отсутствия возможности удовлетворить партнершу. Зачастую он имеет низкую самооценку и комплекс неполноценности⁸.

Основная проблема пациентов с преждевременной эякуляции заключается в разрушении сексуальной уверенности. Глобальные исследования сексуальных отношений и поведения показали, что сексуальные переживания на фоне быстрого семяизвержения могут привести к депрессии⁹.

Увеличение продолжительности полового акта является важным фактором для мужчин, нуждающихся в лечении ПЭ. Пациенты с ПЭ сталкиваются с трудностями в инициировании и поддержке отношений с противоположным полом. Женщины в парах испытывают беспокойство из-за слабого контроля эякуляции, которое приводит к сексуальному неудовлетворению¹⁰.

Преждевременное семяизвержение, причины развития

Исследование, посвященное преждевременной эякуляции, показало значительное негативное влияние на психологическое состояние пациента и его партнера. Биологические механизмы, участвующие в процессе эякуляции, дают глубокое понимание патофизиологии развития ПЭ в настоящее время. Несмотря на это остаются пробелы в генезе ПЭ.

Основные причины развития ПЭ:

• генетические;
• психологические;
• гормональная аберрация;
• сенсорные изменения полового члена;
• хронический простатит.

Впервые в 1940г Шапиро отметил семейную предрасположенность к ПЭ. Спустя 50 лет это утверждение было подтверждено¹¹. Исследование близнецов подтверждает фактор генетической природы ПЭ¹².

В настоящее время имеется предположение, что симпатическая нервная система активируется во время тревоги. Во время полового акта симпатическая НС приводит к более ранней эякуляции¹³.

Исследование психологического фактора подтвердило прямую зависимость между стрессом на работе, проблемами в личных отношениях и ПЭ. Психологический фактор подтвердил, что у мужчин с быстрым семяизвержением имеется гипервозбудимый рефлекс эякуляции. В настоящее время ведутся исследования по поводу влияния психологических факторов на быстрое семяизвержение.

Один из наиболее изученных гормонов в генезе преждевременной эякуляции представляет собой белок лептин. Лептин был открыт в 1994г. как продукт OD-гена. Его основная роль заключается в предоставлении информации о количестве жира в гипоталамусе, модулируя тем самым функции центральной нервной системы, регулирующей потребление пищи и энергетический баланс. Уровень лептина в сыворотке крови у пациентов с ПЭ значительно выше, чем у пациентов с нормальной эякуляцией¹⁴.

Для снижения уровня лептина использовался циталопрам, с уменьшением уровня лептина изменялась возможность контролировать эякуляцию. В исследованиях сыворотки крови на гонадотропин у пациентов с быстрым семяизвержением и здоровых мужчин не было отмечено существенных различий¹⁵.

Хотя уровень тестостерона у пациентов с быстрым семяизвержением был выше, чем у мужчин, умеющих контролировать эякуляцию. Также в других исследованиях была отмечена связь между гиперпролактинемией и быстрым семяизвержением¹⁶.

В других исследованиях гормонального статуса было отмечено наличие признаков гипертиреоза у пациентов с быстрым семяизвержением¹⁷. У пациентов с гипертиреозом после тиреоидэктомии, радиотерапии и лекарственной терапии отмечалось восстановление скорости эякуляции в 25% случаев.

В настоящее время роль гормонов в развитии ПЭ полностью не изучена.

Чувствительность пениса и обрезание

Не так много тем в урологии, которые порождают много споров. Влияние обрезания крайней плоти на продолжительность полового акта является такой темой. Эта тема хорошо изучена, но данные противоречивы. Теоретически обрезание приводит к ороговеванию головки полового члена, что потенциально снижает чувствительность головки пениса¹⁸.

Некоторые авторы сообщают о высокой чувствительности головки полового члена у необрезанных мужчин¹⁹. Лауман и коллеги в исследованиях продемонстрировал благоприятный эффект обрезания на половую функцию мужчин²⁰.

При проведении тепловой и вибрационной чувствительности у пациентов с преждевременной эякуляцией имелся более высокий порог вибрационных ощущений (пониженная чувствительность) по сравнению с мужчинами, умеющими контролировать эякуляцию²¹.

Некоторые авторы изучали зависимость развития ПЭ от состояния половых путей партнерши (рожавшие и нерожавшие женщины)²². Абсолютно точных данных по такой зависимости выявлено не было.

Хронический простатит

Ряд исследований было направлено на изучение влияния хронического простатита на развитие ПЭ. В результате этих исследований механизмов, ответственных за связь хронического простатита и преждевременной эякуляции не было обнаружено²³.

Преждевременное семяизвержение, обследования

Сексуальный анамнез: несмотря на негативное влияние сексуальной дисфункции, связанной с быстрым семяизвержением, только 15% пациентов сообщали врачу об этой проблеме²⁴.

Американская урологическая ассоциация (AUA) рекомендовала врачам-урологам активно интересоваться сексуальным здоровьем каждого пациента и предлагать заполнить анонимный опросник (IELT)²⁵.

Также рекомендуется принять во внимание следующие вопросы:

• Продолжительность и частота ПЭ,
• Частота возникновения быстрого семяизвержения с одной или разными партнершами.
• Какие сексуальные стимуляции вызывают быстрое семяизвержение. 
• Характер и частота сексуальной активности, включающей в себя предварительные ласки, мастурбацию и половой акт.
  

Для оценки можно использовать опросники:

• Профиль ПЭ (PEP)²⁶.
• Индекс ПЭ Джонсон и Джонсон (IPE)²⁷.
• Анкета эякуляции мужского сексуального здоровья²⁸.
• ПЭ: диагностический прибор²⁹. При поддержке компании Пфайзер.

Быстрое семяизвержение: лечение

Описана урологом James Semans в 1956 г., методика заключалась в стимуляции полового члена, в период возможного оргазма происходила резкая остановка, задержка эякуляции. Метод стоп-старт. Основной метод лечения был предложен в 1970 г Masters and Johnson, рекомендовалось партнерше в момент наступления возможного оргазма у мужчины прижимать половой член руками в области уздечки на 30 секунд. Метод известен как «техника сжатия». Оба метода направлены на выявление предвестников чувства эякуляции. По некоторым данным эффективность этих методов составляет 45-60%.

Препараты центрального действия. Кломипрамин, параксетин, флуоксетин, сертролин, флувоксамин, дапоксетин, трамадол, ингибитор фосфодиэстеразы 5го типа.

• Крем SS, лидокаин, крем с прилокаином (Эмла).
• Интракавернозные инъекции.
• Вазопростан.

Хирургическое лечение

Селективная резекция спинных нервов. Избирательная нейроэктомия дорсального нерва полового члена.

Ключевые моменты

• Диагноз преждевременная эякуляция основан на тщательном сборе сексуального анамнеза. Крайне важно отличать ПЭ от эректильной дисфункции. Важен учет самооценки продолжительности полового акта мужчиной и степень беспокойства.
• Использование дополнительных инструментальных методов обследования.
• Использование поведенческой терапии.
• Сочетание фармакотерапии и психотерапии.

Остались вопросы? Задайте их врачу урологу онлайн! Уролог андролог онлайн ответит в ближайшее время здесь.

  Записаться на прием к врачу

Список использованной литературы