Преждевременная эякуляция, преждевременное семяизвержение

Физиология эякуляции

Преждевременная эякуляцияЭякуляция – это окончательная фаза полового цикла, обычно сопровождающая оргазм у мужчины. Представляет собой рефлекс, объединяющий чувствительные рецепторы, центры контроля головного и спинного мозга и эфферентные пути.

Эякуляция является рефлексом, который требует сложного взаимодействия между соматическими, симпатическими и парасимпатическими путями, включающими преимущественно центральные дофаминергические и серотонинергические нейроны¹.

В эякуляции существует 2 фазы:

  • накопления (эмиссия) и
  • изгнания (экспульсия)².

В первой фазе участвует симпатическая нервная система, и фаза определяется накоплением семенной жидкости в заднюю уретру. Экспульсия связана с совместным взаимодействием симпатических и соматических нервных путей. Эякуляция требует синхронного взаимодействия между периуретральными мышечными сокращениями и закрытием шейки мочевого пузыря одновременно с расслаблением внешнего сфинктера мочевого пузыря. Оргазм, как правило, связан с эякуляцией. Это приятное ощущение в результате мозговой обработки повышенного давления в задней уретре и сжатием бульбозного отдела уретры.

Координация эякуляции

Преждевременная эякуляцияАдекватная стимуляция рецепторов дорсального нерва полового члена и задней уретры оказывается достаточной для развития эякуляции. Выброс семенной жидкости находится под контролем симпатической нервной системы, которая сокращает гладкие мышцы предстательной железы, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Также симпатическая нервная система усиливает секрецию предстательной железы.

Роль парасимпатической нервной системы в эякуляции пока не ясна. Соматическая нервная система (срамной нерв) отвечает исключительно за фазу изгнания эякулята, синхронизируя работу седалищно-кавернозной мышцы, бульбозной мышцы, мышц передней стенки живота, промежности, уретрального и анального сфинктеров.

При травме спинного мозга в области сегмента S II-IV или у пациентов с нейропатией (сахарный диабет) обычно имеют слабую иннервацию мышц тазового дна, чем обусловлено отсутствие нормальной эякуляции.

Нейрофармакология эякуляции

Экспериментальным путем было доказано, что основную роль в регуляции семяизвержения играют допамин и серотонин³.

Определение преждевременной эякуляции

Существует несколько определений быстрого семяизвержения.

Определение Международного общества сексуальной медицины (ISSM):

  • Преждевременная эякуляция наступает в течение 1 минуты.
  • Отсутствует способность задерживать эякуляцию.
  • Эякуляция наступает до или во время введения полового члена во влагалище.
  • Отрицательное отношение партнерши и самого мужчины к быстрому семяизвержению.

Определение по WHO 2010 г.:

  • Отсутствует способность задерживать эякуляцию, эякуляция наступает в течение 15 секунд и менее от момента введения полового члена во влагалище.
  • Отсутствует возможность наслаждения сексуальными отношениями.

Определение Американской урологической ассоциации (AUA):

  • Эякуляция происходит раньше, чем хотелось бы мужчине.
  • Возникает достаточно быстро после интроекции (проникновения полового члена во влагалище). Это является причиной страдания одного или обоих партнеров.

Определение Европейской ассоциации урологов (EAU):

  • Невозможность контролировать эякуляцию в течение достаточного времени до введения во влагалище.

Американская психиатрическая ассоциация (APA):

  • Это постоянная или периодическая эякуляция при минимальной сексуальной стимуляции, возникает до введения полового члена во влагалище или в ближайшее время после. Эякуляция наступает прежде, чем мужчина хочет этого.

Master and Johnson – опубликовано в книге «Человеческая сексуальная неадекватность»:

  • Преждевременная эякуляция - это невозможность контролировать эякуляцию в течение достаточного времени во время полового акта и неспособность удовлетворить партнера по крайней мере в 50% случаев половых контактов.

Из всех определений выделяется три составляющих:

  1. преждевременная эякуляция всегда или почти всегда происходит в течение 1 минуты с момента проникновения во влагалище;
  2. неспособность задерживать эякуляцию после проникновения во влагалище;
  3. отрицательное отношение обоих половых партнеров к сексуальным отношениям или полный отказ от секса.

В 2007 году была предложена классификация быстрого семяизвержения, где пациентов делят на 4 типа:

  1. Пожизненный тип – преждевременная эякуляция возникает во всех или в большинстве половых актов и с разными партнершами. В большинстве случаев семяизвержение наступает в течение 1 минуты. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
  2. Приобретенный тип – быстрое семяизвержение возникает в процессе половой жизни. Пациент отмечает наличие периода нормальной эякуляции. Причина развития преждевременной эякуляции не обнаруживается (органическая и психическая причины). Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
  3. Естественный (переменный) тип – быстрое семяизвержение непостоянно и нерегулярно. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать.
  4. Преждевременная эякуляция как дисфункция – быстрое семяизвержение субъективно. Интравагинальное время полового акта - в нормальном диапазоне. Пациента беспокоит отсутствие контроля над эякуляцией. Сексуальная гиперактивность не считается признаком психического заболевания. Способность контролировать эякуляцию может отсутствовать ⁴.

Быстрое семяизвержение, эпидемиология

При мультицентровом исследовании самооценка времени, необходимая для средней продолжительности полового акта, варьирует от 7 до 14 минут⁵. Среднестатистическая продолжительность полового акта в Германии составляет 7 минут, в США – 14 минут, в Англии, Франции и Италии – 10 минут.

Таким образом, распространенность преждевременной эякуляции составляет примерно 20-30% и чаще всего встречается у молодых мужчин⁶.

Преждевременная эякуляция
Сравнительная гистограмма интравагинального латентного времени эякуляции, где PE - мужчины с преждевременной эякуляцией, NON-PE - мужчины, не страдающие данным заболеванием.

Влияние преждевременной эякуляции на жизнь мужчины

Преждевременное семяизвержение влияет на эмоциональном уровне и реляционном.⁷ У мужчины появляется чувство стыда и смущения по поводу отсутствия возможности удовлетворить партнершу. Зачастую он имеет низкую самооценку и комплекс неполноценности⁸.

Основная проблема пациентов с преждевременной эякуляции заключается в разрушении сексуальной уверенности. Глобальные исследования сексуальных отношений и поведения показали, что сексуальные переживания на фоне быстрого семяизвержения могут привести к депрессии⁹.

Увеличение продолжительности полового акта является важным фактором для мужчин, нуждающихся в лечении ПЭ. Пациенты с ПЭ сталкиваются с трудностями в инициировании и поддержке отношений с противоположным полом. Женщины в парах испытывают беспокойство из-за слабого контроля эякуляции, которое приводит к сексуальному неудовлетворению¹⁰.

Преждевременное семяизвержение, причины развития

Исследование, посвященное преждевременной эякуляции, показало значительное негативное влияние на психологическое состояние пациента и его партнера. Биологические механизмы, участвующие в процессе эякуляции, дают глубокое понимание патофизиологии развития ПЭ в настоящее время. Несмотря на это остаются пробелы в генезе ПЭ.

Основные причины развития ПЭ:

  • генетические;
  • психологические;
  • гормональная аберрация;
  • сенсорные изменения полового члена;
  • хронический простатит.

Впервые в 1940г Шапиро отметил семейную предрасположенность к ПЭ. Спустя 50 лет это утверждение было подтверждено¹¹. Исследование близнецов подтверждает фактор генетической природы ПЭ¹².

Психологический фактор

В настоящее время имеется предположение, что симпатическая нервная система активируется во время тревоги. Во время полового акта симпатическая НС приводит к более ранней эякуляции¹³.

Исследование психологического фактора подтвердило прямую зависимость между стрессом на работе, проблемами в личных отношениях и ПЭ. Психологический фактор подтвердил, что у мужчин с быстрым семяизвержением имеется гипервозбудимый рефлекс эякуляции. В настоящее время ведутся исследования по поводу влияния психологических факторов на быстрое семяизвержение.

Гормональные изменения

Один из наиболее изученных гормонов в генезе преждевременной эякуляции представляет собой белок лептин. Лептин был открыт в 1994г. как продукт OD-гена. Его основная роль заключается в предоставлении информации о количестве жира в гипоталамусе, модулируя тем самым функции центральной нервной системы, регулирующей потребление пищи и энергетический баланс. Уровень лептина в сыворотке крови у пациентов с ПЭ значительно выше, чем у пациентов с нормальной эякуляцией¹⁴.

Преждевременная эякуляция

Для снижения уровня лептина использовался циталопрам, с уменьшением уровня лептина изменялась возможность контролировать эякуляцию. В исследованиях сыворотки крови на гонадотропин у пациентов с быстрым семяизвержением и здоровых мужчин не было отмечено существенных различий¹⁵.

Хотя уровень тестостерона у пациентов с быстрым семяизвержением был выше, чем у мужчин, умеющих контролировать эякуляцию. Также в других исследованиях была отмечена связь между гиперпролактинемией и быстрым семяизвержением¹⁶.

В других исследованиях гормонального статуса было отмечено наличие признаков гипертиреоза у пациентов с быстрым семяизвержением¹⁷. У пациентов с гипертиреозом после тиреоидэктомии, радиотерапии и лекарственной терапии отмечалось восстановление скорости эякуляции в 25% случаев.

В настоящее время роль гормонов в развитии ПЭ полностью не изучена.

Чувствительность пениса и обрезание

Не так много тем в урологии, которые порождают много споров. Влияние обрезания крайней плоти на продолжительность полового акта является такой темой. Эта тема хорошо изучена, но данные противоречивы. Теоретически обрезание приводит к ороговеванию головки полового члена, что потенциально снижает чувствительность головки пениса¹⁸.

Некоторые авторы сообщают о высокой чувствительности головки полового члена у необрезанных мужчин¹⁹. Лауман и коллеги в исследованиях продемонстрировал благоприятный эффект обрезания на половую функцию мужчин²⁰.

При проведении тепловой и вибрационной чувствительности у пациентов с преждевременной эякуляцией имелся более высокий порог вибрационных ощущений (пониженная чувствительность) по сравнению с мужчинами, умеющими контролировать эякуляцию²¹.

Некоторые авторы изучали зависимость развития ПЭ от состояния половых путей партнерши (рожавшие и нерожавшие женщины)²². Абсолютно точных данных по такой зависимости выявлено не было.

Хронический простатит

Ряд исследований было направлено на изучение влияния хронического простатита на развитие ПЭ. В результате этих исследований механизмов, ответственных за связь хронического простатита и преждевременной эякуляции не было обнаружено²³.

Преждевременное семяизвержение, обследования

Сексуальный анамнез: несмотря на негативное влияние сексуальной дисфункции, связанной с быстрым семяизвержением, только 15% пациентов сообщали врачу об этой проблеме²⁴.

Американская урологическая ассоциация (AUA) рекомендовала врачам-урологам активно интересоваться сексуальным здоровьем каждого пациента и предлагать заполнить анонимный опросник (IELT)²⁵.

Также рекомендуется принять во внимание следующие вопросы:

  • Продолжительность и частота ПЭ,
  • Частота возникновения быстрого семяизвержения с одной или разными партнершами.
  • Какие сексуальные стимуляции вызывают быстрое семяизвержение. 
  • Характер и частота сексуальной активности, включающей в себя предварительные ласки, мастурбацию и половой акт.
Несмотря на множество определений термина ПЭ, наиболее точным является определение, данное ISSM. Для установки диагноза ПЭ нельзя учитывать только данные секундомера и результаты тестирования IELT. Обязательно нужно учитывать анамнез пациента, выяснение длительности ПЭ, и субъективную оценку степени способности контроля эякуляции. Важный фактор при опросе пациента – дифференцировать ПЭ от эректильной дисфункции, т.к. у пациентов со слабой эректильной функцией и невозможностью длительно удерживать эрекцию, ПЭ является симптомом этих заболеваний.

При обследовании пациентов с быстрым семяизвержением недостаточно рутинного медицинского осмотра и анализа спермограммы. Необходимо проводить оценку признаков и симптомов быстрого семяизвержения, исследований функции щитовидной железы, исследования, рекомендованные при ХП, рутинные обследования половых органов, оценка сакральных рефлексов и нервно-мышечных рефлексов нижних конечностей.

Для оценки можно использовать опросники:

  • Профиль ПЭ (PEP)²⁶.
  • Индекс ПЭ Джонсон и Джонсон (IPE)²⁷.
  • Анкета эякуляции мужского сексуального здоровья²⁸.
  • ПЭ: диагностический прибор²⁹. При поддержке компании Пфайзер.

Быстрое семяизвержение: лечение

Поведенческая терапия

Описана урологом James Semans в 1956 г., методика заключалась в стимуляции полового члена, в период возможного оргазма происходила резкая остановка, задержка эякуляции. Метод стоп-старт. Основной метод лечения был предложен в 1970 г Masters and Johnson, рекомендовалось партнерше в момент наступления возможного оргазма у мужчины прижимать половой член руками в области уздечки на 30 секунд. Метод известен как «техника сжатия». Оба метода направлены на выявление предвестников чувства эякуляции. По некоторым данным эффективность этих методов составляет 45-60%.

Пероральные препараты

Препараты центрального действия. Кломипрамин, параксетин, флуоксетин, сертролин, флувоксамин, дапоксетин, трамадол, ингибитор фосфодиэстеразы 5го типа.

Средства для местного применения:
  • Крем SS, лидокаин, крем с прилокаином (Эмла).
  • Интракавернозные инъекции.
  • Вазопростан.

Хирургическое лечение

Селективная резекция спинных нервов. Избирательная нейроэктомия дорсального нерва полового члена.

Ключевые моменты

  • Диагноз преждевременная эякуляция основан на тщательном сборе сексуального анамнеза. Крайне важно отличать ПЭ от эректильной дисфункции. Важен учет самооценки продолжительности полового акта мужчиной и степень беспокойства.
  • Использование дополнительных инструментальных методов обследования.
  • Использование поведенческой терапии.
  • Сочетание фармакотерапии и психотерапии.


Остались вопросы? Задайте их врачу урологу онлайн! Уролог андролог онлайн ответит в ближайшее время здесь.

  Записаться на прием к врачу

Список использованной литературы

¹ McMahon et al, 2004. McMahon CG, Abdo C, Incrocci L, et al: Disorders of orgasm and ejaculation in men. J Sex Med  2004; 1:58-65.
² Giuliano, Clement, 2005. Giuliano F, Clement P: Neuroanatomy and physiology of ejaculation. Ann Rev Sex Res  2005; 16:190-216.
³ Giuliano, Clement, 2006. Giuliano F, Clement P: Serotonin and premature ejaculation: from physiology to patient management. Eur Urol  2006; 50:454-466.  Waldinger, Zwinderman, Olivier, 2004a. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B: On-demand treatment of premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized, double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Eur Urol  2004; 46:510-515.discussion 516
⁴ Waldinger, 2007a. Waldinger MD: Premature ejaculation: state of the art. Urol Clin North Am  2007; 34:591-599.vii–viii
⁵Montorsi, 2005. Montorsi F: Prevalence of premature ejaculation: a global and regional perspective. J Sex Med  2005; 2(Suppl. 2)):96-102.
⁶ Patrick et al, 2005. Patrick DL, Althof SE, Pryor JL, et al: Premature ejaculation: an observational study of men and their partners. J Sex Med  2005; 2:358-367. Laumann et al, 2005. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, et al: Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res  2005; 17:39-57. Basile Fasolo et al, 2005. Basile Fasolo C, Mirone V, et al: Premature ejaculation: prevalence and associated conditions in a sample of 12,558 men attending the andrology prevention week 2001—a study of the Italian Society of Andrology (SIA). J Sex Med  2005; 2:376-382. Porst et al, 2007. Porst H, Montorsi F, Rosen RC, et al: The Premature Ejaculation Prevalence and Attitudes (PEPA) survey: prevalence, comorbidities, and professional help-seeking. Eur Urol  2007; 51:816-823.discussion 824 Giuliano et al, 2008. Giuliano F, Patrick DL, Porst H, et al: Premature ejaculation: results from a five-country European observational study. Eur Urol  2008; 53:1048-1057.
⁷ Sotomayor, 2005. Sotomayor M: The burden of premature ejaculation: the patient's perspective. J Sex Med  2005; 2(Suppl. 2)):110-114.
⁸ Symonds, Roblin, Hart, Althof, 2003. Symonds T, Roblin D, Hart K, Althof S: How does premature ejaculation impact a man's life?. J Sex Marital Ther  2003; 29:361-370.
⁹ Laumann et al, 2005. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, et al: Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res  2005; 17:39-57.
¹⁰ Rowland, Patrick, Rothman, Gagnon, 2007. Rowland DL, Patrick DL, Rothman M, Gagnon DD: The psychological burden of premature ejaculation. J Urol  2007; 177:1065-1070.
¹¹ Waldinger, Zwinderman, Schweitzer, Olivier, 2004b. Waldinger MD, Zwinderman AH, Schweitzer DH, Olivier B: Relevance of methodological design for the interpretation of efficacy of drug treatment of premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Int J Impot Res  2004; 16:369-381. 
¹² Jern et al, 2007. Jern P, Santtila P, Witting K, et al: Premature and delayed ejaculation: genetic and environmental effects in a population-based sample of Finnish twins. J Sex Med  2007; 4:1739-1749.
¹³ Corona et al, 2006. Corona G, Mannucci E, Petrone L, et al: Psycho-biological correlates of free-floating anxiety symptoms in male patients with sexual dysfunctions. J Androl  2006; 27:86-93.
¹⁴ Atmaca, Kuloglu, Tezcan, Semercioz, 2002. Atmaca M, Kuloglu M, Tezcan E, Semercioz A: The efficacy of citalopram in the treatment of premature ejaculation: a placebo-controlled study. Int J Impot Res  2002; 14:502-505.
¹⁵ Corona et al, 2008. Corona G, Jannini EA, Mannucci E, et al: Different testosterone levels are associated with ejaculatory dysfunction. J Sex Med  2008; 5:1991-1998.
¹⁶ Corona et al, 2009. Corona G, Mannucci E, Jannini EA, et al: Hypoprolactinemia: a new clinical syndrome in patients with sexual dysfunction. J Sex Med  2009; 6:1457-1466.
¹⁷ Cihan et al, 2009. Cihan A, Demir O, Demir T, et al: The relationship between premature ejaculation and hyperthyroidism. J Urol  2009; 181:1273-1280
¹⁸ Carani et al, 2005. Carani C, Isidori AM, Granata A, et al: Multicenter study on the prevalence of sexual symptoms in male hypo- and hyperthyroid patients. J Clin Endocrinol Metab  2005; 90:6472-6479.
¹⁹ Collins et al, 2002. Collins S, Upshaw J, Rutchik S, et al: Effects of circumcision on male sexual function: debunking a myth?. J Urol  2002; 167:2111-2112. Masood et al, 2005. Masood S, Patel HR, Himpson RC, et al: Penile sensitivity and sexual satisfaction after circumcision: are we informing men correctly?. Urol Int  2005; 75:62-66.
²⁰ 19 Fink, Carson, DeVellis, 2002. Fink KS, Carson CC, DeVellis RF: Adult circumcision outcomes study: effect on erectile function, penile sensitivity, sexual activity and satisfaction. J Urol  2002; 167:2113-2116.
²¹ Laumann, Masi, Zuckerman, 1997. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW: Circumcision in the United States. Prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA  1997; 277:1052-1057. 
²² Salonia et al, 2009. Salonia A, Sacca A, Briganti A, et al: Quantitative sensory testing of peripheral thresholds in patients with lifelong premature ejaculation: a case-controlled study. J Sex Med  2009; 6:1755-1762.
²³ Aydur et al, 2007. Aydur E, Gungor S, Ceyhan ST, et al: Effects of childhood circumcision age on adult male sexual functions. Int J Impot Res  2007; 19:424-431
*23 Salonia et al, 2009. Salonia A, Sacca A, Briganti A, et al: Quantitative sensory testing of peripheral thresholds in patients with lifelong premature ejaculation: a case-controlled study. J Sex Med  2009; 6:1755-1762.
²⁴ Laumann et al, 2005. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, et al: Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res  2005; 17:39-57.
²⁵ Montague et al, 2004. Montague DK, Jarow J, Broderick GA, et al: AUA guideline on the pharmacologic management of premature ejaculation. J Urol  2004; 172:290-294.
²⁶ Patrick et al, 2009. Patrick DL, Giuliano F, Ho KF, et al: The Premature Ejaculation Profile: validation of self-reported outcome measures for research and practice. BJU Int  2009; 103:358-364.
²⁷ Althof et al, 2006. Althof S, Rosen R, Symonds T, et al: Development and validation of a new questionnaire to assess sexual satisfaction, control, and distress associated with premature ejaculation. J Sex Med  2006; 3:465-475.
²⁸ Rosen et al, 2007. Rosen RC, Catania JA, Althof SE, et al: Development and validation of four-item version of Male Sexual Health Questionnaire to assess ejaculatory dysfunction. Urology  2007; 69:805-809.
²⁹ Althof et al, 2006. Althof S, Rosen R, Symonds T, et al: Development and validation of a new questionnaire to assess sexual satisfaction, control, and distress associated with premature ejaculation. J Sex Med  2006; 3:465-475. Symonds et al, 2007. Symonds T, Perelman MA, Althof S, et al: Development and validation of a premature ejaculation diagnostic tool. Eur Urol  2007; 52:565-573.

Вопросы и ответы
Контакты
г.Москва, м. Автозаводская, 2-ой Кожуховский проезд, д. 12, стр. 14
  • Бесплатный звонок по России 8 800 555 21 71
  • Москва 8 495 222 05 14